一、脑的血供(Cerebral vascular distribution)

　　脑部的血液由颈动脉系统和椎-基底动脉系统供应。主动脉弓分出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干再分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。由颈总动脉发出颈内动脉，锁骨下动脉发出椎动脉。

　　1、颈内动脉(Internal carotid) 起自颈总动脉，经颈部向上至颅底，入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、 脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液。

　　1〕大脑前动脉(Cerebral anterior artery) 供应整个额叶前端、额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面一狭长区，即小腿和足部的运动和感觉皮质。其深穿支，即前内侧丘纹动脉供应尾状核头部、壳核前部、丘脑前部、苍白球外侧核、内囊前支等。故大脑前动脉皮层支阻塞时，对侧肢体的瘫痪以下肢为重。 2〕大脑中动脉(Cerebral middle artery) 是颈内动脉的直接延续，是所有大脑动脉中最粗大的。其皮质支供应除额极和枕叶以外的整个大脑半球外侧面，包括支配面布、手和上肢的运动和感觉皮质区、视放射以及主侧大脑半球的语言皮质区。其深穿支供应内囊和基底节。故其皮层支阻塞时，引起对侧肢体瘫痪，且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起对侧三偏症状。其中，沿豆状核外侧上行至内囊的豆状核纹状体动脉较粗大，在动脉硬化和高血压时容易破裂而导致脑溢血，故又名出血动脉。

　　2、椎-基底动脉系统(Vertebral-basilar artery) 椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横凸孔，经枕骨大孔入颅腔。在脑桥与延髓交界处，左右椎动脉汇合成一条基底动脉，后者沿脑桥腹侧面的基底沟上行，至中脑处分为两大终支---左右大脑后动脉。椎-基底动脉在颅内依次发出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉，供应小脑和脑干。

　　大脑后动脉(Cerebral posterior artery) 供应大脑半球后部包括枕叶距状裂视觉中枢、颞叶底部。其深穿支供应丘脑和上脑干。故大脑后动脉阻塞引起皮层盲(Cortical blindness)，表现为同象偏盲，但黄斑视力保存，对光反射存在。

　　3、脑底动脉环(Willis环) 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环。对调节、平衡颈动脉与椎-基底动脉之间、大脑两半球之间的血供以及当此环某处狭窄或闭塞时形成侧支循环极为重要。

　　二、脑血管疾病的病因

　　大多数是全身性血管和血液系统疾病的脑部表现，只有一小部分是脑血管的局部病损如先天畸形创伤或肿瘤所至。

　　1、动脉硬化(atherosclerotic)：是最主要的病因。 2、动脉栓塞(embolism) 3、动脉炎 4、发育异常 5、血管损伤 6、心脏病 7、血液病和血液流变学异常 8、代谢病 9、药物反应 10、肿瘤

　　危险因素：

　　1、年龄：脑卒中的发病率、患病率、死亡率均随年龄增长而增高，尤其是55～75岁更加明显。

　　2、家族史：家族有脑血管病史、高血压病史的患病率比对照组高。

　　3、高血压或低血压

　　4、心脏病

　　5、糖尿病

　　6、高脂血症

　　7、吸烟及酗酒

　　8、肥胖

　　9、饮食因素：过多食用盐、肉类和含饱和脂肪酸的动物油等。

　　10、其他：包括口服避孕药等。

　　医生可通过控制血压、血糖、血脂、心脏病及调整饮食习惯等减少脑卒中的发生。

　　三、分类

　　年Stroke杂志刊登的脑血管疾病分类：

　　(一)无症状型：包括尚无血管病性脑部或视网膜症状者。

　　(二)局灶脑功能紊乱

　　1、短暂脑缺血发作：又分颈动脉系统和椎基动脉系统。

　　2、脑卒中：

　　(1)、脑出血

　　(2)、蛛网膜下腔出血

　　(3)、AVM所致颅内出血

　　(4)、脑梗死：粥样硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%～40%的梗死病人在临床上不易分清为哪一类而被称为难分类型脑梗死。动脉粥样斑增大而使动脉管腔严重狭窄或在其上附加血栓，其次为斑块或血栓碎片形成栓塞造成梗死(动脉-动脉栓子);心源性栓塞--产生栓子的情况有房颤或房扑、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病变等;腔隙性--由小穿通动脉病损所致脑深部的微小梗死，其直径一般不超过1.5cm。

　　(三)、血管性痴呆

　　(四)、高血压脑病：舒张压常高于17.3kPa(130mmHg)。头痛、意识障碍、视乳头水肿等常较神经体征明显。

　　四、短暂性脑缺血发作(Tra
ient ischemic attacks)

　　(一)、概念

　　指①颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。②一般在5分钟内即达高峰，一次发作常持续5～20分钟，最常不超过24小时。③但可反复发作。

　　(二)、发病机制

　　1、微栓塞学说(最主要)：微栓子主要来自颅外动脉，特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑。由于栓子很小，易经酶分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向血管远端而不足为害，血供恢复，症状消失。

　　2、其他：血液动力学改变;颈部动脉受压;小动脉痉挛;心功能障碍等。

　　(三)、临床表现：

　　1、颈动脉系统的缺血发作：①偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫(hemiparesis)(最常见)。②短暂的单眼失明。③失语(aphasia)(主侧半球)

　　2、椎-基底动脉系统的缺血发作：以阵发性眩晕最为常见。有时仅表现为头晕、眼花、走路不稳等含糊症状而难以诊断。若有脑干(复视 diplopia、构音障碍dysarthria、吞咽障碍、交叉性瘫hemiplegia alternate)、小脑(共济失调ataxia)症状，则诊断较明确。

　　(四)、诊断要点

　　1、起病年龄多在50岁以上，有动脉粥样硬化症;

　　2、突然、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24小时内完全恢复;

　　3、反复发作，临床症状较刻板;

　　4、间歇期无神经系统体征。

　　(五)鉴别诊断

　　应与发作性疾病鉴别

　　1、局限性癫痫(Epilepsy)：亦为短暂性发作性疾病。常为刺激性症状，如抽搐、发麻，症状皮质的功能区扩展。可根据既往癫痫史和脑电图改变来鉴别。

　　2、晕厥(Syncope)：亦为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压较低。

　　3、偏头痛(Migrain)：其先兆期易与偏头痛紊淆。但多起病于青春期，常有家族史。发作时常伴植物神经症状，且时间可能较长，较少表现局灶性神经功能缺失。

　　4、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤和共济失调外，少有其他症状和阳性体征。一般起病年龄较青，发作时间较长而超过24小时，反复发作后常有持久的听力减退。

　　(六)治疗：

　　1、抗血小板聚集药：肠溶**、潘生丁、Ticlid等。

　　2、脑血管扩张剂：低分子右旋糖苷，尼莫通等。

　　3、钙拮抗剂：阻止钙离子内流，防止脑动脉痉挛、扩血管、维持红细胞变形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比灵等。

　　4、抗凝治疗：目前此治疗对可消除或减少短暂性脑缺血发作的次数，对防止可能发生的脑梗死，也有积极意义。如发作频繁、程度严重、症状逐渐加重，且无明显禁忌症者可及早进行抗凝治疗。

　　5、外科治疗：若确定是颈部动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞，可行动脉内膜剥离-修补术、颅外-颅内血管吻合术等。

　　(七)预后：

　　1/3以后发展为脑梗塞，1/ 3继续有TIA发作，另1/ 3可自行缓解。

　　五、脑梗塞(Cerebral infaction)

　　这里主要讲脑血栓形成(Cerebral thrombosis)。

　　(一)好发部位：大脑中动脉，颈内动脉虹吸部、起始部，椎动脉及基底动脉中下段。

　　(二)临床表现：

　　追查病史，约有一小半脑梗塞病人曾有短暂脑缺血发作史，脑梗死发生后有的表现为恶化型卒中，有的在1～3周内完全恢复，称为可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)，一部分表现为稳定型卒中。

　　1、颈内动脉：主要表现为病变对侧肢体偏瘫或偏身感觉障碍;主侧半球常半失语。病人的两眼常凝视病灶侧。若半病灶侧单眼失明，则定位更加明确。

　　2、大脑中动脉：可出现病灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。若为皮层支受累，则偏瘫和偏身感觉障碍以面部及上肢为重。

　　3、大脑前动脉：皮层支受累，出现对侧下肢运动及感觉障碍，但由于前交通动脉的侧支循环供应，这种瘫痪亦可不发生。

　　4、大脑后动脉：供应大脑后半部，丘脑及上脑干，可出现对侧同向偏盲，(有黄斑回避)及一过性的黑蒙等。

　　5、椎-基底动脉：常出现脑干及小脑症状、体征。脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征(Locked-in syndrome)，患者意识清楚，但因四肢瘫痪、双侧面瘫、球麻痹，不能进食、不能言语、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

　　6小脑下后动脉：延髓背外侧综合征。(略)