2013-05-29 求医网
主持人：我们首先先介绍下今天的嘉宾，来自太仓新安康复医院的院长李瑞炎教授，您好。欢迎来到专家访谈做客!
太仓新安康复医院的院长李瑞炎教授
李院长：你好，主持人。
主持人：欢迎您!今天您带来的话题是《脊柱和脊髓损伤后的康复方案》。李教授，脊柱和脊髓是一个什么概念，它们的损伤有什么共同点和区别呢?
李院长：脊柱的意思就是从我们的颈部，头骨下的第一节到最下的一节的脊椎组成的整个一个柱，这个柱是有很多节的每一节的骨之外，还有附近的一些软组织和肌肉组成的，脊髓是神经组织，这个神经组织是在脊椎里面，所以我们脊柱创伤的时候，不一定每一个脊柱的创伤都能影响到，或者说压到脊髓组织，如果没有压到，这个人只是一个骨折，没有任何一些的神经的功能的损伤或者损失，如果是脊髓损伤，用这个名词，那就不同了，就是脊柱骨折严重的时候，影响到骨关节脱位，力度大到可以压到神经组织，那就使这个人在压伤的平面之下的部位，他的皮肤的感觉，肌力的一些功能，甚至是大小便的控制都会有影响。
主持人：那么好象是脊髓损伤会更严重一点，而且，您说到了这个脊柱其实就是我们人体后背当中的这么一长条，它除了包括骨骼，也包括了周围的一些软组织，肌肉等等，这是脊柱的概念，那明确了脊柱脊髓，我想还有一个，就是我们平时说的脊椎，脊柱和脊椎有什么不同呢?
李院长：主要是一些脊椎骨，一些组成脊柱的骨的定义。
主持人：哦，脊椎只是一个骨，脊柱它不光包括脊椎骨，还包括周围的整个柱，软组织，肌肉等等。我们先把这个题目当中的隐含的知识点，这些概念给听众介绍一下，脊椎是骨，脊柱除了骨还有软组织，脊髓是骨里面的神经组织，那么接下来就进入我们今天的讨论内容，脊柱和脊髓损伤以后的康复方案。首先，我们要明确一下脊柱和脊髓损伤的原因是什么，也就是，什么会引起脊柱和脊髓损伤呢?
李院长：基本上可以说是两种不同的原因，一种是创伤，创伤就是说任何的意外，比如说由高空跌下来，或者是交通意外，或者是有一些很重的东西直接压到脊椎上面，或者是可能普通的一般家庭里面的摔倒，比如说年纪老的话，冲凉的时候会滑倒，任何的创伤，令到软组织或者骨折严重的话，就可以影响到脊髓，第二种就是非创伤的原因，非创伤的因素是什么呢?就是可能是一个感染，感染影响到神经组织，或者是影响它附近的软组织，使它肿胀的时候压到神经的一种损伤，另有一种非创伤的因素，就是肿瘤，比如说脊椎的肿瘤，或者神经本身的肿瘤，都会影响到，有这样的一个压力，所以分开来基本上是两种。
主持人：一种是创伤，就是我们平时见得最多的一些意外，比如说车祸、交通事故，一些意外的摔倒，形成的一个骨折、压伤等等，包括一些滑倒、滑伤，还有就是非创伤因素，这倒是可能很多听众朋友平时没有注意到的一点，包括感染、肿瘤都会引起脊柱和脊髓的损伤。那应该说生活当中有的时候，一些损伤也会发生，那么接下来就要问您这样一个问题，这些脊柱、脊髓一旦损伤之后它会给我们的身体带来什么样的影响呢?
李院长：如果只是脊柱损伤或者是骨折，没有影响到任何的神经损害的话，主要的处理和一般的别的地方的骨折一样，用什么方式把这个骨折定好位置，让它来接合，比如说手术，或者非手术的保守的处理，如果处理得好，骨折接合恢复之后应该就不会有任何的功能的损伤，如果骨折处理得不好的话脊椎可能会变得畸形，变弯，本来应该是直的，它不直了，这些就可能影响到旁边的一些软组织，引起一些长期的疼痛。如果脊髓压到的话，要看你压到的严重性，就会有它以下部分的皮肤的感觉，可能会失掉，可能会比较差了，或者是一部分肌肉的功能没有了，损失了，那就会影响到这些肌肉的一些功能了。 [page]高位截瘫后能否再站起来[/page]
主持人：好，这是您告诉我们的损伤以后有可能会带来的一些后果，包括一些脊柱畸形，长期性的疼痛，肌肉或者皮肤感觉功能的一些损失等等。
有一位听众问了这样一个问题，她的男朋友，上个月因为工伤，右腿的小腿粉碎性骨折，同时造成了脊柱的损伤，在医院经过抢救以后诊断为高位截瘫，她现在挺担心的，怕他永远站不起来，所以她问的问题是，是不是能够完全康复，因为我们今天正好讲到康复，还有就是今后他们两个人还能不能结婚?
李院长：这是一个很好的问题。所谓高位截瘫的定义呢，就是因为他损伤的脊柱的位置是在胸6平面以上，脊柱分为颈椎有七节的骨，胸部有十二节的骨，腰部有五节的骨，就是在胸部在第六节或者以上的截瘫我们叫高位截瘫。意思是代表他大部分下面的一些，包括了腰的肌肉，腹部的肌肉的功能都可能会损害了，还有两个下肢的肌肉的功能，都会损害了，他的坐和站的功能可能会损失得十分严重的一个损伤，不过截瘫可以分为两种，在评估的时候，是不是全瘫，全瘫的意思就是它损伤的位置以下的功能全部都没有了，等于是0的，或者，有一些是不全瘫，不全瘫的意思就是，它下面有一部分的肌肉还是有功能的，所以刚才这位听众问的她的男朋友可不可以站起来，那就要比较细地做一个评估，他下面的两条腿的肌肉或者是腰部腹部的肌肉功能是不是完全没有了呢?是全瘫还是不全瘫?不全瘫的话，我们还要知道哪一些肌肉还存在，这个才可以比较确定他还是不是可以站起来，关于可不可以结婚要看他结婚的定义了，当然是可以结婚了，不过如果是我们讲的结婚以后是不是有一般的夫妻的关系，一些性爱的正常的关系可以保留，可能这个听众问的是这个意思，这个意思是，有很多的方式，比如说男性的正常的性功能损伤之后，都有可能，有很多的方式可以帮助他，可以达到有男女的性爱的这个关系。不过长期的话，可不可以有孩子呢?如果是女性患者，应该是没有问题，如果是女性的高位截瘫，她的生育功能不会影响，即使是全瘫也没有问题，因为生育就是男性的精子和女性的卵子的正常的结合，女性截瘫以后卵子不会有什么的影响，还会是正常的。但是男性的精子就会有影响了，开始不会，时间长了就会，为什么呢?因为它跟尿道管是很接近的，一般截瘫以后有一个慢性的重复重复很多次的尿道感染，感染可能会影响到精子的正常的能力，所以开始的话不一定会有，但时间长了就可能会有这个影响，不一定会有孩子。
主持人：其实您的一番话给我们的听众的解答，至少要包括了三个内容。第一个就是我们非常关键的涉及到康复的一个很重要的概念，就是评估，我们在上次节目当中也反复谈到了首先要进行评估，就是看你到底是属于哪一个节段，哪一个层次，看你这个肌肉怎么样，这个神经怎么样，这个是要在专业的医生指点下来进行一个评估，第二个您谈到了一个高位截瘫的概念，就是从胸椎第六节以上的，我们定为高位截瘫，那么高位截瘫的病人呢，女病人是肯定不影响生育的，男病人呢，可能会因为一些频繁的尿道感染，有可能会影响生育，这是您传递的第二个信息。第三个信息我想要问您，高位截瘫的男病人，他怎么会有尿道感染的频繁的发作呢，它是不是也是和我们的脊柱脊髓损伤后的并发症是有关系的呢?
李院长：脊髓损伤后哪一个层面也好，比如去到最低的腰椎也好，都会影响到大小便的自我控制，为什么呢?我们的大小便平常是靠一个正常的自主神经的反应来的，这个自主神经的网络呢就是在腰椎骨以下那里，所以所有的创伤都会影响到它的功能，所以我们很多病人都会大小便失禁，因为他们没有这个感觉，没有这个膀胱里有小便的感觉，有的时候他不一定可以自我地控制把它排泄出来，这是第一个原因，因为这个原因，长期的话，这些病人都会有不同量的剩余尿，就是说他排泄之后不一定可以把小便完全排泄掉，也可能有很多的患者需要用尿管来排放小便，所以长期这样，膀胱、尿道都容易有一些细菌，引起一些感染。所以尿道感染对任何的，高位也好，低位也好，四肢瘫痪也好，截瘫也好，都是一个常见的并发症。 [page]瘫痪给患者带来的影响[/page]
主持人：说起来它不是一个什么致命的疾病，但是它会给患者的生活质量带来很大的影响。
李院长：我们可以说不是致命，但在一个截瘫病人来讲，也是一个重要的并发症，也可以令到他致命的。为什么这样说呢，我们在第一次世界大战之前，很多这样的截瘫病人，我们挽救了他，但是到五、六年之后，这些人都生存不来，那时候医学的发展不是那么好，对于泌尿科不是很深入的了解，所以医生不知道，为什么这些人挽救不了呢，实际上主要的原因，后来发觉到，他的肾功能损坏了，因为尿道的感染，这些感染一路传到上面，所以肾的细胞慢慢地损坏，损坏到某一个时间的时候，肾的正常的组织只剩下百分之很少，所以里面有毒物的话它不能排出来，所以它就自我中毒，突然间肾功能的很快的损失，肾停止了它的功能，中毒造成了他的死亡，但是现在我们的医学的发展以我们可以百分之百的预防，所以现在截瘫病人的寿命跟我们正常人，是不应该有分别的，所以这个如果处理不好，也是可以使他致命的。
主持人：我注意到李教授您作为一个康复医学的专家，您在这里传递了一个很重要的理念，就是您说正常人和高位截瘫的病人，他们是不应该有不同的，其实就体现在一个预防并发症，提高生活质量，最终的落脚点还是一个康复的理念上。他们完全可以通过康复，比如说您说到什么原因可以引起尿路感染，其实归根到底就是因为一些损伤使它周围的一些肌肉、神经的功能有所损失，那么能不能通过康复使他能够锻炼这些神经和肌肉，从而达到预防的效果呢?
李院长：这个我们要比较细地了解一下，康复的定义是可以训练有条件的肌肉或者是关节，不过不是去训练神经，神经如果已经损伤了，因为创伤也好，别的原因令它损伤也好，如果这个神经的细胞已经是100%损坏了的话，特别我们现在讲的脊髓神经是一个中央的神经，跟脑部的神经一样，这些细胞是不一定会恢复的。不像一些的边缘神经，边缘神经意思是我们的手部、腿部，看到一根很粗的神经，割断了，我们可以用手术把它连回去，它可以伸长，功能可能会恢复，不过脊髓就不同了，这是一个中枢的神经，就不会有这个恢复，所以它如果是100%损坏了的话，我做什么康复也好，这个康复的定义不是去康复这个神经，很多人都有这样的误解。
主持人：这可能是我们追求的一种完美的境界，但是您同时又给我们澄清了，就是康复它是一种有条件的。下面来看看我们的网友朋友的相关疑问。
赵先生：我姓赵，我是两年以前摔了，我今年是61岁，摔了一跤以后，我的第四第五颈椎的椎间盘往里移脱，造成了损伤，8天以后手术的，手术减压以后马上转到静卧治疗，治疗挂了好多激素，一个月以后我能下床了，大小便自己能控制，能走路，每天能够走一两百公尺，到去年年底，现在，每天我锻炼能走1000公尺，但是手术以后一个月肌痉挛越来越厉害，痉挛从剑突下面、腹部、大腿、小腿、脚，还有两个手，都痉挛，现在越来越厉害，现在我真正走几公尺路，脚的感觉全是木、麻，非常难受，我吃好多中药、巴洛芬还有其他药都感觉没有用处，康复我做过，以前康复医生，让我跑跑步也就可以了，跑步机跑步，一二十分钟，再骑自行车，其他什么都没有做，所以我现在不知道怎么办，我现在真是叫天天不灵，越抽越厉害，因为好的情况下筷子我能拿得非常好，上个月还能拿得非常好，这个月就拿不好了。 [page]肌痉挛有没有办法来进行康复[/page]
主持人：这位先生现在筷子都拿不好了，也就是说生活的自理都受到了影响，一定是非常非常痛苦的，这个肌痉挛有没有办法来进行康复呢?
李院长：他提出的问题，有两个因素在内，两个问题，一个就是关于痉挛的，一般这么高位的，颈椎的，很多人都会有痉挛，肌张力一直高，刚才他讲的药叫做巴洛芬，也是最常用的一种，但它的用法不是这么简单的，像一粒吃三次，两粒吃三次，不是这么简单的，主要是我吃这个药，它可以把大部分的肌肉张力可以减低，但它不会选择性地帮你减哪一个肌肉，它会把全身的肌肉的张力都会减低，减低的时候，碰到你一些正常的肌肉，它的肌力就会差了，所以开这个处方的时候要跟患者协调清楚，就是我们让患者吃了这种药物要把张力减到哪一个位置，让他达到某一个功能，要很具体地去协调。第二就是，如果他说的，以前都是满好的，现在手的功能越来越差，筷子都拿不了，这是药物的影响还是他本身的一个协调，他的手指的功能的协调，因为有一些颈椎损伤的高位截瘫的病人，时间过了之后，本身的神经那里，有一个情况叫做神经的衰退，会起一个水泡在那里，我们要查清楚是不是这个原因，如果是这个原因的处理方式和非这个原因的处理方式就不同了。
主持人：您已经帮他分析出来是两个原因了，那么我们怎么来选择，比如说您说有选择地把这一块肌肉的肌张力下降，而不要把正常的肌张力下降呢?
李院长：如果是像这位患者，因为肌张力高，影响到走路走得不好，走了几步就开始有问题了，我就可以选择是下肢的哪一个肌肉的肌张力特别高，影响到他的步态，如果我们知道之后就看这块肌肉是多大多粗的，如果适合的话，我们就可以选择性地打一些我们现在有的一种毒素，这种毒素就可以选择性地只是把这个打进去的这个肌肉的张力，把它减低，这个毒素它不是口服的，它不会影响到别的肌肉，只会选择性的把效果作用于这个肌肉上面，是有针对性的，但是这个药物，它的效果只能是两三个月到三四个月，所以这个时间内我们就把要训练的功能训练好了，然后教他怎么去维持，不令他的肌肉恢复痉挛，如果现在有一个药物，用了一次之后，就把他恢复好了，这是没有，不过可以针对性的有这样一个选择。
主持人：没错，这世界上呢往往是比较复杂，没有那么简单，一劳永逸的对吧?但是我同意您的观点，就是在药物的维持情况下要进行康复锻炼，但是像这位患者这样的情况，他说他得到的康复的指点就是跑跑步，您觉得呢?
李院长：应该就不是这么简单了，如果康复是这么简单，你可以叫这个患者，你跑跑步吧，走走路吧，那就……我的看法是他没有一个很专业的一个诊断，一个很细的评估，没有把问题找出来，就是很表面的。
主持人：那如果是您，您会让他做哪些康复的运动呢?康复的手段，康复的方式。
李院长：如果你要做一个诊断的话，任何一个病都好，你要看到这个患者，很细地帮他评估，所以现在很难，我没有特殊的建议可以给他，因为我根本不知道问题在哪里。
主持人：明白，还是离不开一个全面的评估，一个具体的诊断的问题。其实我们的患者哪一块肌肉需要进行锻炼，锻炼的方法还是有很多的，在接下来的节目当中我们要就这些问题，怎么样进行康复，怎么来预防并发症来和您做具体的交流。 [page]脊髓脊柱损伤的病因及影响[/page]
主持人：我们在了解了脊柱、脊髓、脊椎以及一些相关的概念之后，接下来就是脊柱脊髓损伤的病因，它能带来的一些影响，包括一些并发症，还有能不能结婚生育这一些比较具体的问题来给听众朋友们做了交流之后，我想李教授，可能最关键的我们要讲一讲，康复的一些方法了，就是通过什么样的方法能够让患者完全的康复，比如说现在有中医的针灸啊，还有很多人认为，是不是可以到高压氧仓去做一做，还有很多比较先进的一些，包括基因啊，干细胞种植啊这些方法，您怎么来评价呢?
李院长：我们基本要了解，脊髓损伤以后，不论他是什么原因，这个神经是不是有能力，可以检查出来，它是不是100%的损坏了呢?还是有机会恢复的。答案就是我们现在医学的技术，没有任何的一个能力可以很细地检查出来，只是靠一个临床的间接的一个评估，比如说，我不幸有一个车祸，进到了医院，医生给我诊断的是腰椎哪一节，压迫性的，压到了脊髓，下肢不能动了，要动手术，手术医生也不会打开来看那个神经是不是每个细胞全部坏掉，不会，因为他不可以去动它，他做手术只是把损坏了的软组织和骨恢复到一个正常的位置，令它不会再压到这些神经组织，给它一个理想的环境，如果这些神经组织，它是完全没有坏掉的话，只是因为一种昏迷的状态，它过了一段时间就有可能会恢复。我们怎么知道呢?就是在处理的时候医生一般都需要很细地做一些神经功能的评估，细到哪一段的肌肉肌力是多少多少，感觉是差还是完全没有，差了多少，要很细的，开始的时候差不多每天都要做，看有没有分别，跟着可能一个星期两次、三次，一个星期一次……在医学上来讲，一般的比如说一个腰椎的比较低位的创伤的，如果他在创伤的三到四个月内完全没有改变，我们在临床上就可以确定这个是没有可能的了，是没有条件的，如果是比较高的颈椎的话，就时间比较长，一般不到六个月或者九个月我们就不可以很肯定。所以有很多，在早期这段时间，我刚刚创伤的几个星期，我做针灸，我做任何的治疗，是不是因为针灸或者高压氧影响到他的恢复的呢?还是根本他自然地恢复的呢?你没有任何的证据可以分辨出来，这是第一我们要了解的。到目前为止呢，很科学地来讲，针灸还没有任何的证据，可以说是它可以帮创伤之后的神经恢复。高压氧在脊髓损伤来讲，可以说就根本没有什么位置了，因为它缺氧不是我们想像中的一个缺氧的方式，它是一个创伤，一个意外，它缺氧是因为它的附近供应它的血管已经全坏了，所以高压氧呼吸进去没有可能会供应到给组织一个生长，所以高压氧在脊髓损伤里面是没有任何价值的。最近比较流行的是干细胞，干细胞是我们人体最基本的一种细胞，它可以变成任何的我们想变的一种细胞，这个干细胞现在有很多的在研究化验室里面可以种植，可以种植到皮肤细胞，一些内脏细胞，也有一些的动物可以成功地种植到一些神经的细胞，不过现在在国际上来讲，还是一个很初期的实验阶段，现在是没有任何的证明是可以用在脊髓损伤的人的身体上可以令到他恢复。
主持人：您是把目前我们平时在康复方法使用当中的一些误区给大家澄清了一下，比如说针灸、高压氧，其实可能没有我们平时想像当中的作用那么大，同时我注意到您这段话最核心的内容就是，我们在一旦发生了这些损伤之后要进行康复治疗的方案不是盲目地去制定的，而是要在一个前期的评估的基础上来进行的，比如说神经是从麻醉到恢复，它的自然恢复是需要三到六个月的时间的，这段时间内你是自然恢复的还是通过其他方法来恢复的，其实是非常说不准确的，在这个前提下，我们需要进行一个准确的评估，在准确评估的基础上，我们一般采取什么样的康复方法呢，能简单地给大家介绍一下吗?
李院长：简单地讲，比如我有一个患者刚刚收进来，也稳定了，稳定了之后呢，比如他下肢某一些肌肉还没有恢复，我也不知道他会不会恢复，所以我要预防的，第一，因为他皮肤没有感觉，要预防他一些并发症，希望不要有压疮，另外，这些关节他动不到，如果你不动它，它就可能会粘连，比如说他三个月四个月之后他又有功能恢复了，到时候关节已经达不到要动的范围了，所以康复也是一个预防性的，做一些被动的动作，来保持关节需要的正常活动范围，一些肌肉帮他刺激，不让它萎缩，这一类的预防性的，跟着观察和评估中看到有一些肌肉已经有一些恢复了，这个恢复已经去到在我们专业上来讲，有可以来训练认为一个有功能的价值的时候，就可以变成让患者来参与的主动性的训练了。
主持人：仍然是有一个前提的，就是说要减少并发症，在减少并发症的前提下，通过评估看看哪一块肌肉有条件有希望，然后再进行相对性的非常专业的一个康复的指导和训练。李教授其实我们今天的话题，脊柱和脊髓损伤后的康复方案，我觉得其实是刚刚开了一个头，我们今天这个头可能是理论性稍微强了一点点，由于时间的关系，今天的访谈就要和大家说再见了，再次感谢李院长来到我们的节目给网友详细的讲解，有相关疑问，还可以登录求医网与专家在线咨询。
