2013-03-28 求医网
主持人：脊髓损伤瘫痪病人泌尿系感染如何预防与护理 ?
于峥嵘：截瘫初期的病人，膀胱多处于一种感觉、运动完全消失的状态，膀胱积存尿液不能排出。膀胱过度膨胀时，肌纤维可能因过度拉长而断裂，支配肌肉的神经末梢也断裂，这样就难以恢复肌肉的收缩力，影响膀胱功能的恢复。因此，对于泌尿系的早期处理，其主要目的是建立理想的自动排尿功能，减少残余尿，预防尿路感染。
泌尿系感染的原因主要有以下几种：因插尿管带进异物而引起感染;引流瓶或引流管中尿液反流入膀胱;尿液引流不畅，膀胱中积存残余尿等。因此，应在无菌操作下留置导尿。
1. 留置导尿管用夹子夹住，定时开放排尿，白天可每3~4小时开放尿管一次，夜间每6小时一次，直至膀胱功能恢复或形成自动反射性膀胱。
2. 引流袋每周更换1~2次，留置导尿管应从大腿下面引出，切不可使导尿管从上面跨过大腿，以免引起尿液反流而造成感染。
3. 床头抬高20~30厘米，防止尿液逆流，定时翻身，防止尿液沉淀形成结石。
4. 鼓励病人多饮水，每日3000~5000毫升，达到生理性冲洗。
5. 留置导尿管应每两周更换一次，每次更换应注意用适当的挤压方法训练反射性排尿，换管前应尽量排空尿液，以便拔管后尿道可休息4~6小时再行插管。
6. 尿失禁者或病人有反射性膀胱形成，但小便时间又不能自己掌握，要把便壶 放在接尿部位，给病人固定小便器，随时倒便器，会阴部也要保持清洁无味。
可用0.2%呋喃西林溶液、3%的硼酸或生理盐水冲洗膀胱，改变尿的酸碱度，可抑制细菌生长。
主持人：脊髓损伤瘫痪病人的药物治疗与康复锻炼是什么?
于峥嵘：在不完全性脊髓损伤的早期，除手术治疗外，及时使用激素、脱水药，有助于脊髓神经功能的恢复，防止脊髓损伤的进一步加重。其中，在脊髓损伤8小时以能，积极使用神经节苷酯是有肯定效果的，这一点，已经得到国内外骨科医生及神经外科医生的共识;在急性期使用神经节苷酯、维生素B12(甲钴胺、腺苷钴胺)、神经妥乐平、神经生长因子等神经营养药物也可以有一定效果。
脊髓损伤病人通过脊髓减压手术后，部分病人的神经功能可以恢复到一定的水平。在此期间，继续使用一些神经营养药物，也可以产生一定的效果。由于使用长期使用激素有很多并发症，所以在脊髓损伤的慢性期一般是不主张使用激素的;前述的神经营养药物，在脊髓功能恢复期还可以有一定作用，也可以继续使用一段时间。
对脊髓损伤的药物治疗，其效果取决于脊髓损伤的程度以及减压手术是否彻底，对于完全性脊髓损伤是没有效果的。
脊柱脊髓损伤患者的康复
康复是脊柱脊髓损伤患者治疗中不可缺少的重要一环。
康复训练的目的，是使病人在脊髓损伤后，脊髓神经功能能够尽快地、最大程度地恢复，其剩余的肢体功能可以达到最大程度的发挥，尽可能恢复生活自理能力、减少对他人的生活依赖;同时进行职业康复训练，使其能够恢复某种职业工作的能力，回归社会，成为一个对社会有贡献的人;心理康复与训练能够使病人勇敢地面对现实和新的生活的挑战，职业康复训练的成功训练，有助于恢复和建立病人的自信心和社会成就感。
脊髓损伤病人的康复训练是一个长期的工作，需要病人、家庭、康复师的共同协作，坚持不懈的努力，才能达到较好的效果。
在康复理疗师的指导下进行肢体的主动及被动锻炼是促使脊髓损伤病人进一步恢复的重要内容。
首先是通过肌肉与关节的主动与被动活动训练，促使肢体功能的恢复。脊髓损伤病人，如肢体失去主动活动功能，其关节长期不活动，即会发生关节僵直，同时肌肉萎缩，逐渐出现关节畸形。为防止畸形，首先应帮助病人充分调动有活动功能的肌肉。如下肢瘫痪的病人，应要求病人主动地刻苦锻炼上肢肌肉;下肢部分瘫痪的病人，让存在功能的肌肉得到充分的主动锻炼，使其尽量减少肌肉萎缩，同时也有利于预防各种并发症的发生。对不能主动活动的关节，则需护理人员帮助被动活动，以防畸形的发生。防止足下垂，两下肢可用软枕垫起，保持肢体功能位，足背屈90度。也可将足部用带子牵拉，让膝关节保持屈曲10~15度的功能位置。每日活动关节，如趾关节、踝关节、膝关节、髋关节等，按摩肌肉，每日两次，每次15分钟左右，促进淋巴和血液循环，防止关节僵硬、强直和肌肉萎缩。同时要注意充分调动病人主观能动性，让病人充分认识靠自己刻苦锻炼的重要性，积极主动地参与锻炼。
另外，按摩、水疗、理疗、辅助器械训练、针灸等措施，也有助于肢体功能的恢复。 [page]脊髓损伤早期的康复计划是？[/page]
主持人：脊髓损伤早期的康复计划是？
于峥嵘：脊髓损伤一发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。脊髓损伤早期康复如下：
1、自我照料
包括洗澡、入厕、更衣、进餐、修饰及个人卫生等，颈4及颈4以上损伤，训练环境控制系统的使用，即供在床上或轮椅上的全瘫患者靠吹气或下颌活动等开关电灯、电视、电话等。颈6以下训练进食，梳洗、穿衣;颈8以下训练进食、梳洗、穿衣、大、小便。
2、预防褥疮
教会病人自己检查受压皮肤情况，每小时轮替抬臀式双手支撑抬臀，卧位要经常翻身，更换体位。
3、残留肌肌力的加强
主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练，采用抗阻训练，渐进性抗阻训练。肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。
4、初步的转移训练
颈1以下水平损伤训练患者由轮椅→←治疗床、轮椅→←治疗平台，汽车、轮椅→←厕所的转移训练。
5、平衡再训练
颈6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。
6、基本轮椅运动
初做轮椅运动时，学习如何控制和推动，使之前进，后退、转弯、接着学习如何上坡、下坡，最后学习如何离开轮椅到床上和地板上，然后又回到轮椅上。
7、理疗
病变部位无热量超短波疗法，紫外线疗法，直流电碘离子导入、超声波疗法等，促进受伤脊髓炎性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。 [page]不同脊髓损伤患者的运动康复策略[/page]
主持人：不同脊髓损伤患者的运动康复策略为？
于峥嵘：1、颈4完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。
※康复策略：
(1)借助患者尚存的头、口功能，训练用嘴咬住一根小棒(口棒)或头来操作一些仪器或做其它活动。
(2)进行深呼吸、大声唱歌和说话练习，加强呼吸功能。
(3)站立斜床，逐渐抬高角度，至接近90度为止。以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。
(4)被动全关节范围内活动四肢所有关节，以预防四肢及手足关节僵硬。每个关节每次活动10—15次，每天至少一次。
2、颈5完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能;由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪;不能独立翻身和坐起;自己不能穿戴辅助具;日常生活绝大部分需他人帮助。
※康复策略：
(1)增强肱二头肌的肌力;学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动，有条件时可使用电动轮椅。
(2)学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压;可把勺子固定于患者手上，练习自己进食。
(3)呼吸功能训练、站立训练、全关节活动度训练。
3、颈6完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常;躯干和下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。患者能平地驱动轮椅;利用床栏能翻身;利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起;利用万能袖带可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助。
※康复策略：
(1)增强肱二头肌和桡侧伸腕肌的肌力。
(2)驱动轮椅的训练。
(3)单侧交替地给臀部减压，每半小时进行一次，每次15秒。
(4)床上坐起、站立、呼吸、全关节活动度训练。
4、颈7完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏;下肢完全瘫痪;呼吸功能较差。患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立;平地上能独立操作轮椅;在床上能自己翻身、坐起和在床上移动;能自己进食、穿、脱衣服和自我导尿;能独立进行各种转移。患者能达到大部分生活自理，需少量帮助。
※康复策略：
(1)上肢残存肌力增强训练。
(2)坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒;用滑板进行转移。
(3)关节活动、呼吸、站立训练。
5、颈8-胸2完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立。
※康复策略：
(1)使用哑铃、拉力器等各种器材，加强上肢肌肉强度和耐力的训练。
(2)坐位注意练习撑起减压动作。
(3)尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。
(4)转移训练，适宜的职业训练。
6、胸3-胸12完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练。
※康复策略：
(1)进行颈8-胸2患者所做的训练。
(2)主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6-胸8练习迈至步，胸9-胸12练习迈越步。
7、腰1-腰2完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3-胸12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具进行短距离、慢速地行走，能上下楼梯，日常生活完全自理。
※康复策略：
(1)练习用四点步态行走。
(2)练习从轮椅上独自站起。
(3)上下楼梯，身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起。
(4)其他训练同胸3-胸12损伤的患者。
8、腰3-腰3以下完全性脊髓损伤：
※功能障碍：患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。
※康复策略：
(1)患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力。
(2)用双拐练习四点步态，用手杖练习行走。
